📔 eDiary
Login
Register
Form E-Diary Harian
Monitoring Siklus Menstruasi & Kesehatan Payudara
IDENTITAS RESPONDEN
Nama/Inisial
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Pilih status...
Belum Kawin
Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati
Tanggal Mulai Pengisian
MONITORING SIKLUS MENSTRUASI (Bulan Ini)
Tanggal Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT):
Lama Menstruasi Biasanya:
≤3 hari
4–7 hari
>7 hari
Siklus Menstruasi Biasanya:
Teratur (21–35 hari)
Tidak teratur
Apakah Anda sedang menstruasi hari ini?
Ya
Tidak
Jika Ya, Hari ke-
FORMAT E-DIARY HARIAN
Tanggal
Hari ke-Intervensi
A. STATUS MENSTRUASI HARI INI
Apakah Anda sedang menstruasi?
Ya
Tidak
Jika Ya, hari keberapa menstruasi?
Pilih hari...
Hari ke-1
Hari ke-2
Hari ke-3
Hari ke-4
Hari ke-5
Hari ke-6
Hari ke-7 atau lebih
Keluhan menstruasi yang dirasakan hari ini
Tidak ada
Nyeri haid
Sakit kepala
Mudah lelah
Perubahan suasana hati
Nyeri payudara
Lainnya:
B. KONDISI PAYUDARA
Apakah hari ini Anda merasakan keluhan pada payudara?
Tidak ada
Nyeri
Bengkak
Benjolan
Keluar cairan dari puting
Perubahan bentuk payudara
Lainnya:
Tingkat kenyamanan payudara hari ini
Pilih tingkat kenyamanan...
Sangat nyaman
Nyaman
Cukup nyaman
Tidak nyaman
Sangat tidak nyaman
C. POLA MAKAN SEHAT
Aktivitas Konsumsi
Ya
Tidak
Mengonsumsi sayur minimal 2 porsi
Mengonsumsi buah minimal 2 porsi
Mengonsumsi makanan tinggi lemak/gorengan
Minum air putih minimal 8 gelas
D. AKTIVITAS FISIK
Aktivitas fisik hari ini
Tidak ada
<30 menit
≥30 menit
E. PEMANFAATAN HERBAL
Herbal yang dikonsumsi hari ini
Tidak ada
Kunyit
Jahe
Temulawak
Kelor
Green coffee
Lainnya:
Frekuensi konsumsi herbal
1 kali
2 kali
≥3 kali
F. PAPARAN ASAP ROKOK
Terpapar asap rokok hari ini?
Ya
Tidak
G. MANAJEMEN STRES
Tingkat stres hari ini
Tidak stres
Ringan
Sedang
Berat
Melakukan relaksasi atau aktivitas menyenangkan?
Ya
Tidak
H. PEMERIKSAAN PAYUDARA SENDIRI (SADARI)
Apakah hari ini melakukan SADARI?
Ya
Tidak
Jika Ya, apakah ditemukan kelainan?
Tidak ada
Ada
Jika ada, sebutkan:
I. EDUKASI KESEHATAN
Hari ini memperoleh informasi tentang kesehatan payudara?
Ya
Tidak
Sumber informasi:
Media sosial
Website
Tenaga kesehatan
Buku/leaflet
Teman/Keluarga
Simpan Data E-Diary